Elektroniczny wniosek o zawarcie umowy

Określenie kryteriów

1. Proszę załączyć odpowiedni protokół w zależności od tego, czy posiadają Państwo licznik w lokalu:

Lokal z licznikiem - proszę o dołączenie protokołu zdawczo-odbiorczego
Lokal bez licznika - proszę o dołączenie protokołu odbioru lokalu

2. Jeśli wniosek składa pełnomocnik, proszę o załączenie dokumentu potwierdzającego Pełnomocnictwo.

3. Proszę o załączenie dokumentów:

KRS
CEIDG

Dodaj załączniki

Dodaj dokumenty w formacie .jpg lub .pdf

Dane osobowe

Imie

Nazwisko

Nazwa firmy

NR NIP

Numer telefonu

Email

Dane adresowe punktu poboru energii elektrycznej

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miasto

Kod pocztowy

Adres korespondencyjny inny niż adres punktu poboru energii elektrycznej

Dodatkowe dane niezbędne do zawarcia umowy

Energia elektryczna będzie dostarczana na potrzeby

działalność usługowa

działalność produkcyjna

gastronomia

inne

Tytuł prawny do obiektu

prawo własności

umowa najmu

inne

Okres obowiązywania umowy

na czas nieokreślony

na czas określony do dnia

Okres rozliczeniowy

1 miesiąc

2 miesiące

Taryfa

Jeśli planowane zużycie jest poniżej 40kW

C11

C12A

C12B

Jeśli planowane zużycie jest powyżej 40KW

C21

C22A

C22B

e-faktura

Tak

Nie

Planowane roczne zużycie energi i elektrycznej [kWh/rok]

Wnioskowana moc umowna

Sposób podpisania umowy

e-mail

na wskazany adres korespondencyjny

podpis kwalifikowany

Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz że przyłącze do mojego miejsca dostarczania nie narusza praw osób trzecich.

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią wzoru umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji dla klienta indywidualnego, akceptuję jej warunki oraz wyrażam wolę związania jej postanowieniami od dnia podania napięcia do punktu poboru.

Wniosek o zawarcie umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji dla klienta instytucjonalnego

Po pozytywnej weryfikacji niniejszego wniosku, PGE Energetyka Kolejowa S.A. prześle do Wnioskodawcy podpisany egzemplarz umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usługi dystrybucji. Egzemplarz ten nie jest podpisywany i odsyłany do PGE Energetyka Kolejowa S.A., gdyż umowa zostaje zawarta z chwilą, o której mowa w oświadczeniu. Podpisany przez reprezentanta PGE Energetyka Kolejowa S.A. egzemplarz umowy zostanie przesłany:

Poprzez złożenie wniosku/zgłoszenia za pośrednictwem strony www.pgeenergetykakolejowa.pl oświadczam jednocześnie, że:

1. Wszystkie podane przeze mnie dane oraz złożone oświadczenia są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu na dzień złożenia wniosku.
2. Załączone kopie dokumentów są zgodne z oryginałem i odpowiadają stanowi faktycznemu na dzień złożenia wniosku.
3. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej administratora danych osobowych, zamieszczonej na wniosku oraz, że wszelkie wyrażone na tym wniosku zgody udzielone zostały dobrowolnie w dniu złożenia wniosku.

Klauzula informacyjna na temat przetwarzania danych osobowych.

1. Administratorem danych osobowych jest PGE Energetyka Kolejowa S.A. z siedzibą: ul. Hoża 63/67 00-681 Warszawa. Z PGE Energetyka Kolejowa S.A. można się skontaktować poprzez adres e-mai: daneosobowe@pkpenergetyka.pl lub pisemnie na adres siedziby wskazany powyżej.
2. W PGE Energetyka Kolejowa S.A. został wyznaczony inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: iodo@pkpenergetyka.pl we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3. Zebrane dane będą przetwarzane w celach kontaktowych na potrzeby przygotowania odpowiedzi na przesłane zgłoszenie.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych Odbiorcy wynikającą z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (zwanego dalej RODO) jest: a. wypełnianie obowiązków wynikających z wiążącej nas Umowy (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), b. wypełnianie prawnych obowiązków ciążących na PGE Energetyka Kolejowa S.A. na podstawie przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), c. prawnie uzasadniony interes PGE Energetyka Kolejowa S.A. (art. 6 ust. 1 lit. f RODO) związany z ustaleniem i dochodzeniem roszczeń oraz obrony przed nimi; d. wypełnieniem obowiązków prawnych ciążących na PGE Energetyka Kolejowa S.A. na podstawie przepisów prawa krajowego.
5. Dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie prawa, w tym organom administracji skarbowej. Dane będą przekazywane do Spółek z Grupy Kapitałowej PGE Energetyka Kolejowa S.A. w związku z realizacją Umowy. Dane mogą być przekazywane również podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie PGE Energetyka Kolejowa S.A., w tym m.in.: obsługującym systemy informatyczne wykorzystywane na potrzeby realizacji Umowy, prowadzącym zewnętrzne archiwa dokumentacji, realizującym audyty oraz podmiotom, którym zlecono dochodzenie roszczeń; przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie Umowy z PGE Energetyka Kolejowa S.A. i wyłącznie zgodnie z jej poleceniami.
6. Dane przetwarzane będą przez czas realizacji zawartej Umowy, a po jej zakończeniu przez czas związany wygaśnięciem roszczeń związanych z Umową oraz przez czas określony przepisami podatkowymi oraz dotyczącymi sprawozdawczości finansowej.
7. Każda osoba ma prawo: dostępu do swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania, przenoszenia danych, jak również wyrażenia sprzeciwu w przypadku przetwarzania danych w oparciu o uzasadniony interes, o którym mowa w ust. 4 lit. c powyżej.
8. W celu skorzystania z powyższych praw, należy skontaktować się z PGE Energetyka Kolejowa S.A. lub z Inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe wskazane w ust. 1 i 2 powyżej).
9. Każda osoba ma również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Brak podania danych uniemożliwi wykonywanie czynności określonych w upoważnieniu.

Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PGE Energetyka Kolejowa S.A., ul. Hoża 63/67, 00-681 Warszawa, jak i podmiotów powiązanych ze Sprzedawcą, za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz materiałów handlowych na podany adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

tak

nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez PGE Energetyka Kolejowa S.A., ul. Hoża 63/67, 00-681 Warszawa, podanych przeze mnie danych osobowych, w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług, jak również prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi klienta PGE Energetyka Kolejowa S.A. zgodnie z RODO.

tak

nie

Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy bądź zmian do Umowy przez Sprzedawcę na podany adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

tak

nie

Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów bądź zawiadomień dotyczących zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość, przez Sprzedawcę oraz przez podmioty powiązane ze Sprzedawcą, na podany adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

tak

nie

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PGE Energetyka Kolejowa S.A. oraz podmiotów wchodzących w skład Grupy Kapitałowej PKP Energetyka informacji handlowych, w tym związanych z realizacją zawartej umowy oraz dotyczących badań satysfakcji obsługi Klienta przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych drogą:
- elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, w postaci wiadomości e-mail lub SMS/MMS
- telefoniczną w toku rozmowy z konsultantem.

tak

nie

Podsumowanie

Prosimy o sprawdzenie wniosku

Załączone pliki:

Dane osobowe:

Dane adresowe poboru energii elektrycznej:

Dodatkowe dane niezbędne do zawarcia umowy:

Określenie kryteriów

Dane osobowe

Dane adresowe punktu poboru energii elektrycznej

Dodatkowe dane niezbędne do zawarcia umowy

Podsumowanie

Prosimy o sprawdzenie wniosku

Rachunki

Zgłoś awarię

Kontakt

Moja umowa

Elektroniczny wniosek o zawarcie umowy

Określenie kryteriów

Dane osobowe

Dane adresowe punktu poboru energii elektrycznej

Dodatkowe dane niezbędne do zawarcia umowy

Podsumowanie

Prosimy o sprawdzenie wniosku

Rachunki

Zgłoś awarię

Kontakt

Moja umowa

Szanujemy Twoją prywatność